Figlerowicz Magdalena - Wirusy opryszczki – przebieg kliniczny infekcji i terapia, Artykuły

Figlerowicz Magdalena - Wirusy ...

Indeks Finanse, Finanse(1), Filozofos, Fesenjan, Fenix,

Odnośniki

Figlerowicz Magdalena - Wirusy opryszczki – przebieg kliniczny infekcji i terapia, Artykuły

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
klinika
Wirusy opryszczki – przebieg kliniczny infekcji i terapia
Herpes simplex viruses – clinical course of infection and therapy
Magdalena Figlerowicz
S t r e s z c z e n i e
Wirusy opryszczki s¹ rozpowszechnione na œwiecie. Ich genom stanowi liniowy, dwuniciowy DNA. Ce-
chuj¹ siê znaczn¹ szybkoœci¹ rozprzestrzeniania, cytotoksycznoœci¹ i zdolnoœci¹ do latencji. Przebieg kli-
niczny zaka¿enia jest najczêœciej bezobjawowy. Infekcja pierwotna lub wtórna mo¿e jednak spowodowaæ
powstanie pêcherzykowo-wrzodziej¹cych zmian na skórze, zapalenie rogówki, spojówki, wielonarz¹do-
we, a tak¿e zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych. Zaka¿enie jest szczególnie niebezpieczne
dla kobiet w ci¹¿y, noworodków oraz osób o obni¿onej odpornoœci. Podstawowym lekiem stosowanym
w profilaktyce i terapii jest acyklowir. Wykazuje on bardzo dobr¹ skutecznoœæ, gdy podany jest we wstêp-
nej fazie choroby, a czas terapii i dawka leku s¹ odpowiednio dostosowane do postaci klinicznej infekcji.
Słowa kluczowe:
wirusy
Herpes simplex
, opryszczka wargowa, opryszczka genitalna, acyklowir.
A b s t r a c t
Herpes simplex viruses are common worldwide. Their genome comprises linear double-stranded DNA.
They are characterized by the ability to spread rapidly, cytotoxicity and the capacity to remain in laten-
cy. Infection is usually asymptomatic. Primary or secondary infection can, however, cause ulcerative and
vesicular lesions on the skin, keratoconjunctivitis, disseminated infection, encephalomeningitis. The vi-
rus is especially dangerous for pregnant women, newborns and immunocompromised hosts. The ba-
sic medicine used in prevention and therapy is acyclovir. It displays very good efficacy if administered
at initial stages of the disease and if the duration of therapy and dosage of the drug are suitable.
Key words:
Herpes simplex viruses, orolabial infection, genital infection, acyclovir.
Rodzina herpeswirusów
Podstawowym kryterium pozwalaj¹cym zakwali-
fikowaæ wirusa do danej rodziny jest architektura
wirionu. Do
Herpesviridae
nale¿¹ wirusy posiadaj¹-
ce sferyczne cz¹stki o œrednicy ok. 120–200 nm.
W ich centralnej czêœci zwanej rdzeniem ulokowany
jest liniowy genom, który stanowi dwuniciowy DNA
(dsDNA). Otacza go kapsyd okryty dodatkowo
os³onk¹, czyli pochodz¹c¹ z komórki gospodarza
b³on¹ lipidow¹, w której zakotwiczone s¹ wirusowe
glikoproteiny. Przestrzeñ pomiêdzy kapsydem
a os³onk¹ wype³nia warstwa bia³kowa zwana tegu-
menem. Wirusowy DNA koduje enzymy uczestni-
cz¹ce w metabolizmie kwasów nukleinowych. Synte-
za DNA oraz formowanie potomnych cz¹stek wiru-
sowych odbywa siê w j¹drze, a namna¿anie wirusa
powoduje œmieræ zaka¿onej komórki. Ponadto ce-
ch¹ charakterystyczn¹ tej rodziny wirusów jest zdol-
noœæ do przetrwania w organizmie gospodarza
w formie utajonej.
Zidentyfikowano dot¹d ponad 100 gatunków her-
peswirusów infekuj¹cych krêgowce, g³ównie ssaki
i ptaki. Zakres gospodarzy dla ich poszczególnych
przedstawicieli jest bardzo ograniczony. Przypusz-
cza siê, ¿e prawie ka¿de zwierzê infekowane jest
przez co najmniej jeden specyficzny dla siebie wirus
herpes
. Wyizolowano 8 herpeswirusów wywo³uj¹cych
choroby u cz³owieka. Na podstawie biologicznych
w³aœciwoœci zakwalifikowano je do 3 podrodzin
(tab. 1.). S¹ wœród nich nale¿¹ce do podrodziny
Alphaherpesviridae
wirusy opryszczki wargowej
Herpes simplex 1
(HSV-1) i genitalnej
Herpes simplex 2
(HSV-2) [1].
Przebieg infekcji pierwotnej
i wtórnej
Herpes simplex
HSV-1 i HSV-2 wyró¿niaj¹ siê na tle innych her-
peswirusów krótko trwaj¹cym cyklem replikacyjnym
(kilka do kilkunastu godzin), zdolnoœci¹ do szyb-
kiego rozprzestrzeniania siê w zaka¿onym organi-
96
przewodnik lekarza
klinika
Tab. 1. Charakterystyka podrodzin herpeswirusów
właściwości wirusów
Alphaherpesviridae
Betaherpesviridae
Gammaherpesviridae
zakres możliwych
znaczny, szerokie
ograniczony
ograniczony do rodziny
gospodarzy
rozpowszechnienie
gospodarza naturalnego
cykl replikacyjny
krótki
długi
stosunkowo długi
infekcyjność
szybkie rozprzestrzenianie
wolne rozprzestrzenianie
pierwotna infekcja w komórkach
się zakażenia, infekowanie
się zakażenia
limfoblastycznych
różnych typów komórek
cytotoksyczność
znaczna, śmierć zakażonych
powstawanie komórek
niekiedy infekcja lityczna
komórek
olbrzymich
komórek nabłonka i fibroblastów
latencja
podczas infekcji pierwotnej,
w komórkach gruczołów
charakterystyczna tylko dla
w zwojach czuciowych
wydzielniczych, siateczkowo- limfocytów B lub T
-nabłonowych węzłów
chłonnych, nerek i innych
wirusy
Herpes simplex:
Cytomegalovirus:
Lymphocryptovirus
chorobotwórcze
1
HHV-1 (HSV-1)
HHV-5 (CMV)
HHV-4 (
2
EBV)
dla człowieka
HHV-2 (HSV-2)
Roseolovirus:
Rhadinovirus
Varicelle-zoster virus:
HHV-6
HHV-8
HHV-3 (VZV)
HHV-7
HHV – (human herpesvirus) – ludzki wirus herpes
EBV – (Epstein-Barr virus) – wirus Epsteina-Barr
zmie, znaczn¹ cytotoksycznoœci¹ i sk³onnoœci¹ do la-
tencji g³ównie w zwojach czuciowych [2]. Przebieg
zaka¿enia HSV przedstawiony zosta³ schematycz-
nie na ryc. 1. W trakcie infekcji pierwotnej na po-
wierzchni b³ony œluzowej lub skóry pojawiaj¹ siê pê-
cherzyki. W tym czasie cz¹stki wirusa przedostaj¹
siê do zakoñczeñ obwodowych neuronów czucio-
wych, które znajduj¹ siê pomiêdzy komórkami na-
b³onka. Nastêpnie nukleokapsydy wirusowe trans-
portowane s¹ biernie wzd³u¿ aksonów do zwojów
czuciowych, najczêœciej do zwoju nerwu trójdziel-
nego czy zwojów nerwów krzy¿owych. W komór-
kach nerwowych wirus mo¿e replikowaæ, powoduj¹c
niekiedy ich zniszczenie. Na ogó³ po 2–3 tyg. uk³ad
immunologiczny gospodarza sprawia, ¿e infekcja
zostaje ograniczona. Jednak¿e w niektórych neuro-
nach czuciowych (nigdy w komórkach nab³onka)
wirus mo¿e przetrwaæ w formie utajonej. Ustalono,
¿e wirusowy DNA przyjmuje wówczas formê koli-
st¹ i pozostaje w j¹drach komórek zwojowych. Taki
latentny HSV mo¿e byæ obecny w 5–10 proc. neu-
ronów tworz¹cych pojedynczy zwój. W ka¿dej za-
ka¿onej komórce znajduje siê do 30 kopii genomo-
wego DNA. Wykazano równie¿, ¿e utajony HSV
mo¿e wystêpowaæ w neuronach czuciowych
w oœrodkowym uk³adzie nerwowym. Nie ustalono
dot¹d, jakie czynniki decyduj¹ o tym, czy wirus po-
zostanie w formie utajonej [3].
Nie stwierdzono tak¿e, by istnia³y pojedyncze ge-
ny wirusowe, które by³yby odpowiedzialne za latencjê.
W czasie, gdy HSV pozostaje w formie utajonej,
wiêkszoœæ genów wirusowych nie ulega transkrypcji,
z wyj¹tkiem krótkiego fragmentu nazywanego LAT
(z ang.
latens – associated transcript
). Nie stwierdzono
jednak, by transkrypty te ulega³y translacji.
Utajony HSV pozostaje w organizmie cz³owie-
ka przez ca³e ¿ycie, a niekiedy mo¿e ulegaæ reakty-
wacji i wywo³aæ infekcjê wtórn¹. Wœród czynników
odpowiedzialnych za to zjawisko wymienia siê, m.in.
ekspozycjê na promieniowanie s³oneczne, stres, ob-
ni¿enie odpornoœci chorego b¹dŸ uraz zwoju ner-
wowego. Pod wp³ywem któregoœ z bodŸców wirus
ponownie namna¿a siê w zwojach czuciowych. Po-
wstaj¹ce nukleokapsydy s¹ biernie transportowane
wzd³u¿ obwodowych nerwów czuciowych do skóry,
gdzie wywo³uj¹ lityczn¹ infekcjê podobn¹ do pier-
wotnej [4].
Epidemiologia
Wirusy opryszczki s¹ szeroko rozpowszechnio-
ne na ca³ym œwiecie. Do zaka¿enia nimi dochodzi
na skutek bezpoœredniego kontaktu z objêt¹ proce-
sem zapalnym skór¹ lub b³on¹ œluzow¹ chorego,
b¹dŸ poprzez kontakt z wydzielinami zawieraj¹cy-
mi wirusy, pochodz¹cymi od osoby chorej lub bêd¹-
cej bezobjawowym nosicielem.
98
przewodnik lekarza
1
2
klinika
Tab. 2. Podstawowe wskazania do terapii acyklowirem w zaka¿eniach HSV-1 i HSV-2
Rodzaj infekcji
Droga i dawka acyklowiru*
Uwagi
opryszczka wargowa
200–400 mg 5 razy dziennie
p.o
.
lek jest skuteczny tylko, jeśli podany w fazie
– pierwotna i nawrotowa
przez 5 dni
objawów prodromalnych
infekcja HSV-1
dzieci 80 mg/kg masy ciała/dobę
p.o
.
– nie przekraczając dawki dla dorosłych
profilaktyka nawrotowej
400 mg 2 razy dziennie
p.o.
przez 5 dni
gdy znane są czynniki inicjujące nawrót,
opryszczki wargowej
– bezpośrednio przed narażeniem
np. nasłonecznienie, stres, miesiączka
na czynnik inicjujący
– ograniczona skuteczność
400 mg 2 razy dziennie
p.o
.
pojedyncze doniesienia o skuteczności
przez 4–6 mies.
takiej terapii w piśmiennictwie
opryszczka genitalna
200 mg 5 razy dziennie
p.o
. przez
terapia pacjentów o prawidłowej odporności
– pierwotna i nawrotowa
7–10 dni
i łagodnym przebiegu choroby
infekcja HSV-2
5 mg/kg masy ciała
i.v.
co 8 godz. przez terapia pacjentów o prawidłowej
5–7 dni
odporności i ciężkim przebiegu choroby
lub
400 mg 3 razy dziennie
p.o
. przez
7–10 dni
profilaktyka nawrotowej
400 mg 2 razy dziennie
p.o
. przez
opryszczki genitalnej
6–12 mies.
infekcja HSV na skórze
200–400 mg 5 razy dziennie
p.o
.
tylko przy nieznacznym nasileniu zmian
lub błonach śluzowych
przez 10 dni
u pacjentów o obniżonej
odporności
5 mg/kg masy ciała
i.v.
zalecana najczęściej
co 8 godz. przez 7–14 dni
zapalenie mózgu wywołane
10–15 mg/kg masy ciała
i.v.
przez HSV
co 8 godz. przez 14–21 dni
zakażenie HSV u noworodka
20 mg/kg masy ciała
i.v.
co 8 godz. przez 14–21 dni
* p.o.–- doustnie
i.v. – dożylnie
Obecnoœæ cz¹stek HSV-1 w œlinie przyczynia siê
w istotny sposób do przenoszenia choroby. Wirusa
mo¿na wyizolowaæ ze œliny chorego w 7.–10. dobie
od zaka¿enia. Udaje siê to jednak bardzo rzadko
u niemowl¹t do 6. mies. ¿ycia. Czêœciej, bo w 18–20
proc., jest to mo¿liwe u dzieci w wieku od 7 mies. do
14 lat. U osób powy¿ej 14. roku ¿ycia izolacja wiru-
sa ze œliny ponownie rzadziej koñczy siê powodze-
niem (2–9 proc.). Podczas reaktywacji zaka¿enia la-
tentnego, nawet przy braku objawów klinicznych,
cz¹stki wirusa mog¹ byæ równie¿ obecne w œlinie [5].
Ryzyko zaka¿enia HSV-2 roœnie wraz z wiekiem
oraz jest œciœle zwi¹zane z zachowaniami seksualny-
mi [6]. Do czynników zwiêkszaj¹cych prawdopo-
dobieñstwo zachorowania nale¿y, m.in. wczesne roz-
poczêcie kontaktów seksualnych, du¿a liczba part-
nerów, homoseksualizm czy obecnoœæ innych chorób
przenoszonych drog¹ p³ciow¹. Wykazano równie¿,
¿e kobiety s¹ bardziej podatne na zaka¿enie HSV-2
ni¿ mê¿czyŸni. Ryzyko przeniesienia infekcji z cho-
rego mê¿czyzny na partnerkê podczas jednorazowe-
go kontaktu wynosi a¿ 80 proc. Bezobjawowa reak-
tywacja infekcji i obecnoœæ HSV-2 w wydzielinach
jest 3-krotnie czêstsza w 3 do 6 mies. po infekcji
pierwotnej w porównaniu z póŸniejszym okresem.
W ostatnich latach obserwuje siê coraz m³odsze oso-
by z przeciwcia³ami przeciwko HSV-2, a tak¿e
czêstsze zaka¿enia okolicy narz¹dów moczowo-
-p³ciowych wywo³ane przez HSV-1 [7].
Objawy kliniczne infekcji wywołanych
przez HSV-1 i HSV-2
Typowy przebieg pierwotnego zaka¿enia HSV-1
i HSV-2 jest bezobjawowy (2-krotnie czêstszy ni¿
objawowy) [8, 9]. Postacie kliniczne infekcji wywo-
³anych wirusami opryszczki mog¹ byæ wielorakie
i dotyczyæ ró¿nych okolic cia³a (ryc. 2.).
przewodnik lekarza
99
klinika
A.
1
2
4
błona śluzowa,
skóra
3
zwoje
czuciowe
obwodowe nerwy czuciowe
B
4
1
błona śluzowa,
skóra
2
3
zwoje
czuciowe
obwodowe nerwy czuciowe
Ryc. 1. Schemat zaka¿enia HSV-1 i HSV-2
Opis rysunku 1a.:
1 – wnikniêcie HSV-1 lub HSV-2 przez nab³onek, namna¿anie wirusa
2 – powstawanie plamek, grudek, pêcherzyków na b³onach œluzowych lub skórze
3 – wsteczny transport nukleokapsydów wzd³u¿ obwodowych nerwów czuciowych
4 – replikacja wirusa i powstawanie form latentnych (oznaczone szarym kolorem) w zwojach czuciowych
Opis rysunku 1b.:
1 – wp³yw czynników inicjuj¹cych reaktywacjê zaka¿enia (obni¿enie odpornoœci, ekspozycja na promieniowanie s³oneczne, stres, gor¹czka,
uraz zwoju nerwowego)
2 – namna¿anie wirusa w zwoju nerwowym
3 – transport nukleokapsydów wirusowych wzd³u¿ obwodowych nerwów czuciowych w kierunku skóry i b³on œluzowych
4 – replikacja wirusa w nab³onku i powstawanie zmian na powierzchni – plamek, grudek, pêcherzyków
Objawowe zaka¿enie HSV-1 wi¹¿e siê najczêœciej
z zapaleniem b³ony œluzowej jamy ustnej i dzi¹se³
oraz skóry okolicy czerwieni wargowej [10, 11].
Œluzówki i skóra s¹ wówczas obrzêkniête, bolesne,
na ich powierzchni wystêpuj¹ drobne grudki, pêche-
rzyki lub owrzodzenia. Ponadto stwierdza siê czê-
sto gor¹czkê oraz powiêkszenie okolicznych wêz³ów
ch³onnych. Chory cierpi na brak apetytu, md³oœci
i ogólne os³abienie [12]. Zaka¿enie mo¿e spowodo-
waæ tak¿e powstanie pêcherzykowo-wrzodziej¹cych
zmian na skórze ca³ego cia³a, zapalenie rogówki,
spojówki, wielonarz¹dowe (obejmuj¹ce m.in. p³uca,
w¹trobê, nadnercza), a tak¿e mózgu i opon mózgo-
wo-rdzeniowych [13].
Zaka¿enie HSV-2 objawia siê najczêœciej wyst¹-
pieniem na skórze okolicy narz¹dów moczowo-
-p³ciowych grudek, pêcherzyków, które po pêkniêciu
powoduj¹ powstanie owrzodzeñ. W infekcji pier-
100
przewodnik lekarza
klinika
zapalenie mózgu
i opon mózgowo-rdzeniowych
zapalenie rogówki, spojówki
opryszczka wargowa
(pierwotna infekcja HSV-1
lub reaktywacja zakażenia
latentnego)
opryszczka na skórze
opryszczka genitalna
(pierwotna infekcja HSV-2,
rzadziej HSV-1 lub reaktywacja
zakażenia latentnego)
Ryc. 2. Najczêstsze postacie kliniczne infekcji wywo³anych przez HSV-1 i HSV-2
wotnej zmiany utrzymuj¹ siê ok. 3 tyg. i towarzyszy
im znaczna replikacja wirusa (stwierdza siê >10
6
cz¹stek wirusa w 0,2 ml materia³u zakaŸnego). Cho-
ry odczuwa czêsto mrowienia i parestezje promie-
niuj¹ce do koñczyn dolnych, ból przy oddawaniu
moczu, gor¹czkuje, jest os³abiony. Rozwija siê zapale-
nie nerwów obwodowych, nastêpuje powiêkszenie
wêz³ów ch³onnych pachwinowych [7, 14]. Powik³a-
nia ogólne u mê¿czyzn wystêpuj¹ rzadko. Sporadycz-
nie zdarza siê jednak u nich zapalenie opon móz-
gowo-rdzeniowych. U kobiet pocz¹tkowo proces
dotyczy warg sromowych i przedsionka pochwy,
czêsto rozprzestrzenia siê na ca³¹ okolicê krocza,
a tak¿e pochwê i szyjkê macicy. Objawy dysurycz-
ne s¹ bardziej nasilone ni¿ u mê¿czyzn i u 10–15
proc. kobiet dochodzi do zatrzymania moczu. Czê-
œciej równie¿ rozwija siê aseptyczne zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych (wystêpuje bowiem a¿ u 25
proc. kobiet z pierwotn¹ infekcj¹ HSV-2).
W nawrotowej opryszczce genitalnej liczba pê-
cherzyków jest na ogó³ znacznie mniejsza ni¿
w pierwotnej (zazwyczaj 3 do 5). Powik³ania neu-
rologiczne i ogólne wystêpuj¹ bardzo rzadko, a re-
plikacja wirusa i jego akumulacja w pobranym ma-
teriale zakaŸnym jest mniejsza (od 10
2
do 10
3
cz¹-
stek HSV-2 w 0,2 ml) [7]. Nawrotowa infekcja
HSV-2 zarówno u kobiet, jak i u mê¿czyzn charak-
teryzuje siê obecnoœci¹ objawów prodromalnych, co
umo¿liwia szybkie wdro¿enie odpowiedniej terapii.
Ostatnie badania wskazuj¹ jednak, ¿e DNA-HSV
(badany metod¹ PCR) jest czêsto obecny w wydzie-
linach z dróg p³ciowych, mimo braku jakichkolwiek
objawów klinicznych [15].
Pierwotna infekcja HSV-2 u kobiety w pierwszej
po³owie ci¹¿y jest przyczyn¹ samoistnego poronie-
nia w 20 proc. przypadków [16]. Zaka¿enie dziec-
ka HSV mo¿e nast¹piæ w czasie ci¹¿y (w piœmien-
nictwie œwiatowym opisano ponad 30 dzieci z obja-
wami wrodzonego zaka¿enia wirusami opryszczki),
podczas porodu (najczêstsza droga – 75–80 proc.),
a tak¿e w okresie poporodowym (15–20 proc.). No-
worodki zaka¿one HSV w okresie ci¹¿y i oko³opo-
rodowym mo¿na podzieliæ ze wzglêdu na stwierdza-
ne objawy kliniczne na 3 grupy: 1) dzieci ze zmiana-
mi na skórze, b³onach œluzowych jamy ustnej oraz
ocznymi; 2) z zapaleniem mózgu oraz ze zmianami
przewodnik lekarza
101
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

Jmcweb.org Booking

Darmowy hosting zapewnia PRV.PL