Fizj po rekonstrukcji Achillesa II,
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Ścięgno piętowe (Achillesa) Jest największym ścięgnem człowieka i składa się ze ścięgien dwóch mięśni: brzuchatego łydki i płaszczkowatego, które zlewają się spiralnie w kierunku ich przyczepu do guza piętowego. Od otoczenia ścięgno oddzielone jest przez ścięgno (paratenonium). Ważnymi elementami są dwie kaletki maziowe: - kaletka ścięgnowa piętowa – leży ona pomiędzy ścięgnem Achillesa i kością piętową, bezpośrednio nad przyczepem tego ścięgna. - kaletka podskórna piętowa – leży między skórą i przyczepem końcowym ścięgna Achillesa. Czynniki sprzyjające uszkodzeniom ścięgna piętowego: • Zmiany degeneracyjne inwolucyjne (powyżej 30 r.ż.)
• Zmiany naczyniowe (hyperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu)
• Zmiany degeneracyjne związane z mikrourazami (overuse injury)
• Zapalenie okołościęgniste (kaletka), ościęgna i ścięgna, pięta Haglunda
• Zmiany zapalne w chorobach układowych (odczynowe, RZS, dna)
• Zaburzenia osi kończyny (szpotawość lub koślawość stępu, stopa wydrążona,
końsko-szpotawa, płaska).
• Zaburzenia elastyczności tkanek i przewodnictwa nerwowo-mięśniowego
(kolagenozy, spastyczność)
• Adaptacyjne zaburzenia długości jednostki ścięgnisto-mięśniowej
– przykurcz mm. tyłostopia (wysokie obcasy), przebyte złamania
(np. k. piętowej, wydłużanie kończyn)
• Jatrogenne osłabienie wytrzymałości ścięgna
– iniekcje, dostępy chirurgiczne (artroskopia, grot Steinmanna w zł. k. piętowej, itp.)
• Mechaniczne uszkodzenie ścięgna – uraz bezpośredni (przecięcie, uderzenie). Czynniki sprzyjające uszkodzeniom ścięgna piętowego: · Deformacje tyłostopia (koślawość, szpotawość, stopa wydrążona) sprzyjają nieprawidłowemu układowi naprężeń w ścięgnie. Przykurcz części włókien ścięgnistych może spowodować ich uszkodzenie przy gwałtownym nadrozciągnięciu. · Niestabilność stawu skokowego wymusza dodatkową pracę ścięgna Achillesa przy stabilizacji stopy, jak też prowadzi do gwałtownych skręceń i inwersji lub ewersji tyłostopia (topple-over movement). Na podłożu zmian zwyrodnieniowych i przeciążeniowych dochodzi do zapalenia tkanek okołościęgnistych (zapalenie kaletki, ”pump-bump”, ościegna (Achillodynia), czy samego ścięgna. Częste zmiany zapalne ścięgna piętowego obserwuje się w przebiegu dny, pseudodny, RZS, cukrzycy, i innych chorób układowych. Osobną grupę uszkodzeń stanowią urazy bezpośrednie (przecięcie, uderzenie, itp.). · Dolegliwości okolic tyłostopia i ścięgna piętowego - Achillodynia to zbiorcze określenie dolegliwości zlokalizowanych w okolicy tyłostopia i ścięgna piętowego. Konieczne jest ustalenie właściwego rozpoznania przed rozpoczęciem leczenia. Wiele czynników może wpływać na powstanie dolegliwości. Niewłaściwe podłoże treningowe, obuwie, rodzaj i obciążenia treningowe, dysproporcje siły i elastyczności mięśni łydki, niestabilność boczna stawu skokowego, zmiany jakościowe ścięgna – peritendinitis, bursitis, ostroga kości piętowej, egzostoza Haglunda (przetrwałe jądro kostnienia guza piętowego), rzadziej złamanie zmęczeniowe kości piętowej, usidlenie gałązki piętowej nerwu łydkowego, dyskopatia, ZZSK, dna moczanowa. Rozpoznawanie uszkodzeń ścięgna piętowego Charakterystyczne objawy i dane z wywiadu przy przerwaniu ścięgna: • Nagły, głośny trzask i gwałtowny ból od pięty do łydki
• Obrzęk i zasinienie tyłostopia (świeże)
• Bolesność palpacyjna i brak napięcia ścięgna
• Wyczuwalne zagłębienie na tylnej powierzchni ścięgna
• Niemożność wspięcia na palce nogi chorej
• Dodatni test uciskowy Thompsona Diagnostyka: - USG - MRI Podział uszkodzeń ścięgna piętowego:
• Zapalenie okołościegniste
• Zapalenie ościęgna
• Zapalenie ścięgna
• Częściowe zerwanie (zejściowy etap zapalenia - wg autorów skandynawskich)
• Całkowite (klasyfikacja wg Kuwady):
• I stopień (kontakt kikutów w końskostopiu);
• II stopień (ubytek 0,5–3 cm);
• III stopień (ubytek 3-6 cm);
• IV stopień (ubytek ponad 6 cm).
• Świeże (< 30 dni)
• Zastarzałe (> 30 dni).
Celem leczenia jest jak najszybsze przywrócenie ciągłości ścięgna. Metodą z wyboru jest leczenie chirurgiczne. Większość autorów jest zdania, że powinno ono zostać wdrożone bezpośrednio po urazie. Inna koncepcja zakłada, że wskazane jest odczekanie 10-14 dni, w ciągu, których dojdzie do odczynów zlepnych w obrębie uszkodzonych włókien. Ma to ułatwić późniejsze zbliżenie i zeszycie kikutów ścięgna. Spośród metod leczenia operacyjnego znajdują zastosowanie: · zespolenie "koniec do końca" za pomocą szwu Bunnela, Łukasika, Blautha, szwów materacowych, · plastyka płatem odwróconym z rozścięgna mięśnia brzuchatego łydki lub sposobem Lindholma – z użyciem dwóch wąskich płatów odwróconych z bocznych części rozścięgna, · plastyka ścięgna za pomocą sąsiednich mięśni – podeszwowego, piszczelowego tylnego, strzałkowego długiego i krótkiego, · leczenie oderwania ścięgna wraz z fragmentem guza piętowego, · zespolenie kikutów ścięgna Achillesa za pomocą kleju fibrynowego, · mikrochirurgiczna rekonstrukcja przerwanego ścięgna. CELE FIZJOTERAPII PO OPERACYJNYM LECZENIU ŚCIĘGNA ACHILLESA - likwidować następstwa wczesnego okresu po operacji, - zapobiegać tworzeniu się zrostów, Po etapie unieruchomienia stopniowo przywrócić: - zakresy ruchu w stawie, - odczuwanie i stabilizację stawu i całej kończyny w przestrzeni (kinestezję), - czucie głębokie (propriocepcję), - siłę i stabilizację czynnościową mięśni, - skurcze i pracę mięśni koncentryczno-ekscentryczną, - ruchy polimetryczne, - stopniowo aktywność rekreacyjno-sportową pacjenta. Postępowanie fizjoterapeutyczne po operacji ścięgna Achillesa prowadzone jest pod przez lekarza prowadzącego przy współpracy z fizjoterapeutą i pacjentem. Należy uwzględnić miejsce i stopień zerwania ścięgna, dodatkowe obrażenia innych struktur, wiek i płeć oraz poziom aktywności fizycznej pacjenta przed urazem. Do zerwania ścięgna dochodzi najczęściej pomiędzy 3 a 6 centymetrem powyżej guza piętowego, rzadziej na granicy przejścia ścięgna w brzusiec mięśniowy. Zaraz po operacji zakłada się unieruchomienie – łuskę przednią w ustawieniu,,końskim’’ lub gips z wyciętym oknem w przebiegu ścięgna. Stosuje się także ortezy (but) z regulowanym zakresem zgięcia podeszwowego stopy, gips termoplastyczny w podobnym ustawieniu stopy. Lekarz specjalista podejmuje decyzję o czasie i sposobie unieruchomienia oraz o rozpoczęciu fizjoterapii. Proces podstawowego gojenia się ścięgna po operacji trwa 6-8 tygodni. Pomimo takiego czasu od operacji ścięgno jest nadal podatne na nieodwracalne rozciągnięcie przy dużych obciążeniach. Dlatego po 6 tygodniu do 10 tygodnia po operacji, należy stosować rozsądną metodykę ćwiczeń i but z niewielką wkładką pod piętę nawet do 8-9 tygodnia. Jeżeli chodzi o ćwiczenia, to na początku wykonujemy 6-8 ćwiczeń w serii dla danej grupy mięśniowej. Po operacji napięcie izometryczne lub później izometryczne z oporem mięśni podudzia nie powinno być większe jak 20-25 %. Co 3-4 dni możemy stopniowo zwiększać wielkość napięcia o 5-10 %. Potem stopniowo zwiększamy ilość powtórzeń do około 10 w serii, a po kilku dniach adaptacji, znowu stopniowo zwiększamy obciążenia. Jednak od początku należy wyjaśnić pacjentowi, co to jest pierwszy objaw zmęczenia, czy też próg bólu, którego nie wolno przekroczyć. Jeżeli wystąpi przynajmniej jeden z wymienionych objawów, należy przerwać ćwiczenia niezależnie od liczby planowanych zadań. Prowadzenie metodyki obciążeń indywidualnie dobranych dla każdego pacjenta ułatwiają platformy i inne urządzenia do kontroli sił reakcji podłoża różnych składowych, propriocepcji. Należy zauważyć, że podział etapów przedstawionego poniżej postępowania jest orientacyjny. Jednak podane przedziały czasowe zostały podane w oparciu o wiedzę z zakresu przebiegu fazy katabolicznej po operacji. Są dostosowane do specyfiki gojenia się tkanki łącznej, jej przebudowy oraz powrotu unerwienia, krążenia, a także propriocepcji. Postępowanie może ulegać modyfikacji zależnie od stanu klinicznego pacjenta, jego poziomu intelektualnego i psychicznego. POSTĘPOWANIE FIZJOTERAPEUTYCZNE Etapy Fizjoterapii: I do końca 2 tygodnia po operacji – wczesny pooperacyjny II do końca 6 tygodni po operacji – osiągnięcie zrostu III do końca 12 tygodnia po operacji – przywracanie funkcji IV do końca 16 tygodnia po operacji – stopniowy powrót do aktywności rekreacyjnej V do 24 tygodni po operacji – powrót do treningu sportowego I etap od 2 dnia do 14 dnia po operacji · 2-3 doba – uczymy chodu o kulach łokciowych · Krioterapia - w pierwszych kilku dniach - żel chodzący lub Cryo-Cuff (czas 10-15 min). Należy odciążyć kończynę i często stosować elewację stopy i podudzia. Od 6 doby wykonujemy krioterapię 2-3 minuty (po otwarciu okienka w gipsie). · Ćwiczenia izometryczne mięśni kończyny operowanej w unieruchomieniu: prostowników palców i stopy, czworogłowego uda i zginaczy biodra - Pozycja leżenie tyłem, a następnie zginaczy palców i stopy, kulszowo goleniowych i pośladkowych wielkich – pozycja leżenie przodem. Dwie serie (6 - 8 powtórzeń w serii) dla poszczególnych grup mięśniowych. Czas pojedynczego napięcia izometrycznego 4 sekundy. Przerwa między skurczami izometrycznymi wynosi 6 - 7 sekund. Pomiędzy seriami 2 minuty przerwy lub ćwiczenia relaksacyjno-oddechowe. Zwracamy uwagę, aby początkowo napięcie izometryczne mięśni podudzia nie przekraczało 25 % z wartości maksymalnej uzyskanej w kończynach nieoperowanych. Stopniowo, co tydzień zwiększamy wielkość napięcia izometrycznego indywidualnie o 5 do 10 %. W kolejnych tygodniach czas pojedynczego napięcia izometrycznego dochodzi 5-6 sekund i tyle samo czas przerwy. Przerywamy kinezyterapię, kiedy pojawiają się pierwsze objawy zmęczenia lub próg bólu. Po przeprowadzeniu instruktażu, pacjent powinien chłodzić okolicę ścięgna i wykonywać w domu ćwiczenia izometryczne, co 4 godziny w ciągu dnia po 2 serie dla każdej grupy mięśniowej. · Ćwiczenia czynnego zginania, prostowania i ruchów okrężnych stopy kończyny nieoperowanej. Dwie serie po 6 – 8 powtórzeń. Pozycja – leżenie tyłem. · Ćwiczenia czynne ze stopniowym oporem mięśni kończyny nieoperowanej: zginających podeszwowo i grzbietowo stopę, nawracających i odwracających stopę, prostowników i zginaczy stawu kolanowego, zginaczy i prostowników stawu biodrowego. · Ćwiczenia czynne z stopniowym oporem mięśni kończyn górnych i obręczy barkowej z wykorzystaniem elastycznych taśm. Dwie serie. Sześć do ośmiu powtórzeń w serii dla każdej grupy mięśniowej. W kolejnych tygodniach zwiększamy liczbę powtórzeń i opór. · Trening chodu o kulach. · Ćwiczenia wg metody PNF · Pole magnetyczne – od ósmej doby po operacji. Impuls sinusoidalny. Czas 20 -25 minut. Natężenie wyjściowe po operacji 10 - 15 Gs. Częstotliwość wyjściowa 10-15 Hz. Następnie stopniowo zwiększamy dawki od pierwszego do 15 zabiegu według standardowej metodyki. Pozycja – leżenie przodem, podkład pod stawy skokowe obu kończyn w celu zmniejszenia napięcia operowanego ścięgna i mięśni podudzia oraz uda. · Promieniowanie Laserowe wykonujemy od 8 doby. Dawki początkowe 2-3 J/ cm2. Moc 200 mW. Czas dawkowania jest automatycznie przeliczany w zależności od natężenia (J), powierzchni zabiegu (cm) i mocy (m W). Długości fali 830 nm. W miarę możliwości metoda powierzchniowa i punktowa. Naświetlanie wykonywać z najmniejszej odległości. Stopniowo zwiększamy dawki, aby w 4 tygodniu osiągnąć 12 – 15 J / cm. Pozycja – leżenie przodem. · Kontrola lekarska - najczęściej w 14 dobie po operacji. Zdjęcie szwów. Lekarz prowadzący podejmuje decyzję o dalszym sposobie unieruchomienia i ustala z fizjoterapeutą postępowanie. II Etap od 3 tygodnia do końca 6 tygodnia po operacji (gips poniżej kolana i wycięte okno okolicy ścięgna Achillesa) · Kontynuacja całego postępowania z pierwszego etapu · Mobilizacja blizny operacyjnej · Ćwiczenia propriocepcji. Pozycja – leżenie tyłem. Nacisk stopą kończyny (około 20 %) w unieruchomieniu i zgięciu podeszwowym stopy. Dwie do trzech serii. Sześć do ośmiu powtórzeń w każdej serii. Co tydzień zwiększamy nacisk o 5 -10 %. Pomiędzy seriami przerwa od 2 do 3 minut. · Ćwiczenia izometryczne ze stopniowym oporem mięśni: czworogłowych uda, pośladkowych wielkich i kulszowo-goleniowych, biodrowo-lędźwiowych. · Zwracamy na uwagę na uzyskanie prawidłowego zakresu ruchu w stawie kolanowym i biodrowym kończyny operowanej. III Etap 7 – 12 tydzień po operacji · Za zgodą lekarza nie stosujemy unieruchomienia. · Zlecamy stosowanie wkładki pod piętę do buta (około 2 cm). · Chód markowany. Następnie zwiększamy obciążenie o pięć do dziesięciu procent na tydzień. · Przechodzimy do uruchamiania stawu skokowego. · Ćwiczenia bierne stawu skokowego. Stopniowo zwiększamy zakres ruchu pronacji i supinacji stopy. · Ćwiczenia czynno-bierne i czynne wspomagane mięśni: prostujących grzbietowo i zginających podeszwowo stopę, przywracających stopniowo zakres pronacji i supinacji stopy. · Ćwiczenia propriocepcji w zamkniętym łańcuchu kinematycznym. Pacjent wykonuje w siadzie częściowy nacisk (20-25%) operowaną kończyną w zgięciu podeszwowym stopy na miękkie podłoże lub dodatkową wkładką pod pietę (2 - 2,5 cm). Następnie zwiększamy obciążenie. · Ćwiczenia czynne ze stopniowym oporem mięśni: czworogłowych uda, biodrowo-lędźwiowych, pośladkowych i kulszowo - goleniowych. Wykonuje się także ćwiczenia mięśni odwodzicieli, przywodzicieli uda oraz obręczy barkowych i tułowia. Ćwiczenia kończyn wykonujemy na zmianę kończynami operowanymi i nieoperowanymi. · Ćwiczenia mięśni odpowiedzialnych za prawidłowe wysklepienie stopy. · Ćwiczenia ze stopniowym oporem mięśni prostujących grzbietowo i zginających podeszwowo stopę. Początkowo ćwiczenia wykonujemy w ograniczonym zakresie ruchu i przy różnych wartościach kąta w stawie kolanowym. Pozycja pacjenta do ćwiczeń – leżenie przodem. Pacjent wykonuje dwie serie ćwiczeń dla każdej grupy mięśniowej. W każdej serii wykonuje się 6-8 powtórzeń. Po upływie dwóch tygodni liczba ćwiczeń w jednej serii wynosi 10 powtórzeń. Początkowo opór stawiany przez fizjoterapeutę nie powinien być większy jak 20-30 % z wartości maksymalnej. Co 3-4 dni, zwiększamy opór o 10%. Przerywamy ćwiczenia, jeżeli pojawiają się pierwsze subiektywne objawy zmęczenia lub bólu. · Elektrostymulacja mięśnia trójgłowego łydki. Pozycja – leżenie przodem, kąt zgięcia podeszwowego stopy względem podudzia wynosi około 25 stopni. Elektryczna stymulacja jest wykonywana na podstawie przeprowadzonej indywidualnie elektrodiagnostyki. · Mobilizacja blizny operacyjnej i na zmianę wybrane techniki masażu częściowego mięśnia trójgłowego łydki. ...
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
zanotowane.pldoc.pisz.plpdf.pisz.plgbp.keep.pl
|
